Коррекционное обучение после удаления гортани. Восстановление речи и голоса после удаления гортани Какие звуки способствуют вызыванию пищеводного голоса
Удаление гортани (ларингоэктомия или экстирпация) производится при диагнозе «рак». Люди, перенесшие такую операцию, полностью лишаются звучного голоса. Поскольку гортань удалена, дыхательный путь значительно укорачивается, дыхание осуществляется через специально сформированное отверстие в трахее (трахеостому). Артикуляционный аппарат и нейрофизиологические механизмы речи остаются сохранными.
Впервые операция по удалению гортани была сделана немецким хирургом Т. Бильротом (Т. Bilroth) в 1873 г., и сразу же встал вопрос о помощи таким больным, о поиске заместительного механизма голосообразования.
Клинические и инструментальные исследования показали, что функцию гортани может заменять верхний отдел пищевода. Его стенки эластичны и иннервируются веточками возвратного нерва, который является и двигательным нервом гортани. Сближающиеся стенки пищевода образуют сужение протяженностью до 3,5 см - новый компенсаторный механизм, так называемую псевдоголосовую щель (или неоглоттис). Для образования звука требуется еще воздух, который также может накапливаться в пищеводе ниже неоглоттиса. Звук, возникающий в результате размыкания воздухом стенок пищевода на уровне 4-6-го шейных позвонков, назван пищеводным (эзофагальным), или аларингеальным, голосом. С начала прошлого века феномен образования пищеводного голоса изучали многие специалисты (в частности, Gutzmann H., 1907; Seeman M., 1920; и др.).
В России широкое распространение получила методика С. Л. Таптаповой (1963), представляющая собой разработку процесса создания компенсаторного фонационного органа и перестройки условно-рефлекторных связей в центральной нервной системе.
Обучение по данной методике рекомендуется начинать сразу же после заживления послеоперационной раны, т.е. приблизительно через месяц после операции. Противопоказаниями для восстановительного лечения могут служить рецидивы опухоли, послеоперационные свищи, лучевое лечение, тяжелая гипертоническая болезнь, снижение слуха.
Курс восстановления звучной речи состоит из четырех этапов:
1) подготовительного, в задачи которого входят тренировка верхнего отдела пищевода и занятия лечебной физкультурой для адаптации к дыханию через трахеостому;
2) упражнения для формирования так называемой псевдоголосовой щели (или неоглоттиса) и создания устойчивого пищеводного голоса на материале слогов, слов и коротких фраз;
4) тренировки, направленные на увеличение силы голоса, расширение его диапазона.
Удаление гортани создает тяжелую психотравмирующую ситуацию. Человек лишается основного средства коммуникации, у него возникают серьезные опасения по поводу прогноза заболевания и даже самой жизни. Операция и лучевое лечение вызывают соматическую ослабленность организма. Все это способствует формированию не только негативных реакций на болезнь, но и собственно психических нарушений, обусловленных онкологическим заболеванием и особенностями личности. Клиника психических нарушений у больных данного контингента очень разнообразна и полиморфна. Она подробно исследована психиатром М. С. Поповой (1985) и, согласно ее данным, варьирует от астенических расстройств, неврозоподобных состояний до реактивно обусловленных депрессией с затяжным течением. По наблюдениям М. С. Поповой, почти у 40% ларингоэктомированных пациентов психические нарушения имеют стойкий характер и самостоятельно не проходят; эти люди нуждаются в консультациях и часто в лечении у психиатра.
Общим для всех больных с удаленной гортанью является сознание собственной неполноценности, уродства, бесперспективности своего будущего и страха за дальнейшую жизнь. Они теряют и трудоспособность, и возможности свободного общения с окружающими, при этом нередко ухудшаются отношения в семье.
Занятия по восстановлению звучного голоса переключают человека на активную деятельность, мобилизуют его внутренние силы, вселяют надежду вернуться к общественно полезному труду. Создается достаточно значимая доминанта, которая отвлекает больных от мыслей об угрозе жизни.
В начале коррекционного обучения, на первом этапе занятий, больные нуждаются в постоянной психологической поддержке. Необходимо чутко и убедительно объяснить им возможности пищеводного голоса и механизмы его функционирования, привести примеры успешных результатов, а еще лучше познакомить их с людьми, которые уже овладели пищеводным голосом, свободно общаются с окружающими и даже работают. У больного должно возникнуть осознанное желание овладеть таким голосом и для этого активно включиться в восстановительный процесс. Положительное отношение к занятиям следует постоянно подкреплять до получения достаточно устойчивых результатов.
Наряду с психотерапевтическими беседами приступают к тренировкам шейной мускулатуры, верхнего и среднего отделов пищевода. Сначала требуется получить хоть самый короткий воздушный толчок изо рта. Для этого больному предлагается, задержав дыхание, попытаться дунуть. После нескольких таких попыток легкий предмет (полоска бумаги, комочек ваты) начинает колебаться, т. е. появляется слабая струя воздуха. Тогда можно переходить к основному упражнению этого этапа - дутью в губную гармошку. Методом проб больной определяет местоположение, в котором при дутье возникает звук. Сила звучания гармошки свидетельствует о силе воздушной струи. Дуть следует на одном месте(ноте), втягивая и выталкивая воздух в течение 30 с за прием 10-12 раз в день, по возможности равномерно распределяя интервалы между занятиями. Воздушная струя как бы массирует стенки пищевода, стимулирует их подвижность и подготавливает образование псевдоголосовой щели.
На первом этапе занятий больные приступают также и к занятиям лечебной физкультурой (см. комплекс упражнений, разработанный Э. Я. Золотаревой, в Приложении, с. 135, 136), которые продолжаются до конца восстановительного обучения.
На втором этапе занятий начинается формирование псевдоголосовой щели. Способствуют этому следующие специальные упражнения, усиливающие сужение пищевода на оптимальном уровне.
Упражнение «А». В положении стоя, со слегка наклоненным вперед корпусом и свободно опущенными вниз руками больной при достаточно широко открытом рте задерживает дыхание, втягивая живот. Этот прием имитирует рвотные движения. Повторить его следует 3-4 раза подряд. Пациентам, которые при этом сильно напрягают корпус и руки, рекомендуется другой вариант тренировок.
Упражнение «Б». Больной лежит на кушетке без подголовника, руки спокойно вытянуты вдоль корпуса. С открытым ртом задержать дыхание, втянуть живот, имитируя рвотное движение.
Любое из этих двух упражнений самостоятельно выполняется 3-4 раза в день. Иногда сразу же после упражнений, а чаще спустя 10-20 мин появляется звук пищеводного голоса. Важно «уловить» этот момент и успеть сказать какое-либо слово, так как поначалу звук возникает непроизвольно и лишь после упражнений. Наиболее легкими звуками для людей с удаленной гортанью являются взрывные глухие согласные [к], [т], [п]; первыми словами, доступными для овладения пищеводным голосом, будут: как, кот, Катя, Капа, каток, ком, там, как, Толя, Тоня и другие, подобные им. Лучше произносить по два слова подряд: как кот, там Катя. Это предотвратит скандированность речи в дальнейшем.
Если вначале больной вынужден «ловить» момент появления звука, то постепенно у него вырабатываются кинестетические ощущения и появляется возможность произвольного произнесения слов. В таком случае можно считать, что звук пищеводного голоса стойко образован и надо переходить к следующему этапу работы.
Цель третьего этапа - достижение внятности и звучности речи. На тренировках используются двух- и трехсловные предложения типа: как Катя; как кот; Кот катает клубок; Катя кормит кур; Коле купили коньки; Капе купили куклу. Важно следить за тем, чтобы речь не становилась скандированной. Слова в предложении нужно произносить слитно; если трудно сказать три слова сразу можно разделить фразу. Например: кот катает (пауза), катает клубок; Катя кормит (пауза), кормит кур и т.д.
По мере тренировок трех- и четырехсловные фразы становятся доступными.
Одновременно с работой над фразовой речью в обиходную речь вводятся слова - дайте, получите, возьмите, принесите. Это позволяет быстрее перейти на общение в быту с помощью пищеводного голоса. Улучшению внятности, четкости речи способствует чтение стихов с короткой строкой. (Иногда четырехсловная строка делится пополам.) Например:
Кушай, кошка, Но закрыла
вот картошка, кошка рот
вот мука, и картошки
а вот пшено, не берет,
вот морковка, не нужна
вот зерно. кошке мука,
кошка просит
Золотые листья Красная брусника
полетели вниз. бусами горит.
У рябины кисти «Наклонись, сорви-ка», -
соком налились. тихо говорит.
Каждая строчка произносится слитно, после нее делается короткая пауза. Для удлинения фразы можно выбрать другие стихи:
Вот моя деревня, А друзья мальчишки,
Вот мой дом родной, Стоя надо мной,
Вот качусь я в санках Весело хохочут
По горе крутой, Над моей бедой.
Вот свернули санки, Все лицо и руки
И я на бок хлоп, Залепил мне снег,
Кубарем качусь я Мне в сугробе горе,
Под гору в сугроб. А ребятам смех.
И. З. Суриков. Детство
Особенно трудны для пищеводного голоса гласные, но именно они во многом определяют мелодику речи. Здесь возможны тренировки в затягивании произносимого гласного типа: ка-а-ак, ко-о-ок, ку-у-ук, та-а-ат то-о-от, ту-у-ут, па-а-ап, по-о-оп, пу-у-уп и т.д.
Четвертый этап - закрепление пищеводного голоса, увеличение его силы, по возможности, расширение диапазона. Продолжается работа над произнесением гласных, вводится чтение более сложного речевого материала. С. А. Таптапова предлагает использовать на этом этапе вокальные упражнения в диапазоне терции и кварты (три и четыре тона) малой или первой октавы.
По своим качествам пищеводный голос отличается от нормального, но им можно свободно общаться с окружающими, говорить по телефону, а многие больные возвращаются к труду. По данным И. Максимова, пищеводный голос имеет частоту основного тона 20-30 Гц, иногда до 75 Гц, однако он всегда остается низким с модуляцией, равной терции.
Продолжительность курса овладения пищеводным голосом - 1,5-3 мес.
Ознакомимся с краткой выпиской из истории болезни.
В. А. С., 62 года, по профессии инженер. Операция по удалению гортани произведена 15.11.2000, лучевое лечение не проводилось.
К восстановительному обучению пациент приступил 30.03.2001. При первичном обращении говорил мало разборчивым шепотом, трахеотомическая трубка была удалена, дыхание через стому было шумным. Настроение у больного характеризовалось неустойчивостью, тревожностью, чувствовалось сильное внутреннее напряжение, человек мало надеялся на обретение звучного голоса.
После проведения беседы психотерапевтического характера он был направлен на занятия лечебной физкультурой. Приступил к упражнению «Дутье в губную гармошку» по 0,5 мин 10 раз в день.
Восстановительные занятия в последовательности всех описанных выше этапов проходили амбулаторно два раза в неделю при ежедневных самостоятельных тренировках. Через две недели (на 4-м занятии) появился устойчивый звук пищеводного голоса. Вскоре пациент полностью овладел пищеводным голосом достаточной силы. Речь стала разборчивой, хорошо понятной окружающим, больной мог разговаривать и по телефону. По мере овладения звучной речью его настроение улучшилось.
Полный курс логопедических занятий продолжался 3 мес.
Нам представляется интересным остановиться еще на одной методике образования пищеводного голоса после ларингоэктомии. Ее автор Г. П. Шимкус, литовский хирург Вильнюсского онкологического института, который сам выполнял операции по удалению гортани и обучал больных владению пищеводным голосом. В 1978 г. были опубликованы его методические рекомендации по восстановлению голоса после ларингоэктомии. Источником генерирования звука автор также считает сужение верхнего отдела пищевода. Его методика восстановления голоса основывается на создании условных рефлексов с учетом того, что слух регулирует фонаторную функцию по принципу обратной связи. Образование пищеводного голоса Шимкус признает условно-рефлекторным процессом, зависящим от слухового анализатора.
Суть обучения состоит в следующем. На грампластинке по определенной методике записываются голосовые упражнения - три цикла упражнений. Первый цикл начитывает диктор в медленном темпе нормальным голосом, т. е. дает образец голосовых упражнений. Затем те же упражнения последовательно проговаривают два разных диктора, владеющих пищеводным голосом. Пациенты, слушая запись, стараются подражать дикторам, повторяя за ними слоги и слова. Как мы уже сказали, Г. П. Шимкус в образовании новых рефлексов при пищеводном голосе большую роль отводит слуху. Больной сам контролирует качество звучания своего голоса и сам может его корректировать. Система тренировок включает три занятия по всем циклам упражнений, записанных на пластинке.
Первое занятие состоит из повторений слогов [ка], [те], [ся], [ка], [си], [там], [ста], [ти], [ча].
Второе - из повторений слогов [ка], [те], [ся], [ка], [си], [ти], [ча], [тай], [кас], [тай], [ка], [тай], [кайп], [тай], [кек], [тай], [кокс], [тай], [кур], [кокс], [кур], [мис] и т.д.
Третье занятие - из повторений слогов [тай], [лям], [жас], [тай], [ка], [па], [ла], [кас], [кокс], [гас], [лан], [кай], [шас], [дас] и т.д. (Некоторые сочетания звуков соответствуют самостоятельным литовским словам 1 .)
В процессе тренировок из первичного шума образуются звуковые комплексы с дифференциацией их на гласные и согласные.
По мнению Г. П. Шимкуса, мышцы корня языка и глотки после ларингоэктомии напряжены до состояния спазма. Поскольку в спазмированной мышце не может проявиться условный рефлекс, необходимо проводить релаксирующий массаж. Перед началом занятий пальцем массируются дно полости рта, корень языка, боковые и передняя поверхности шеи, что должно способствовать образованию условных рефлексов.
Длительность ежедневных занятий 1-1,5 ч с небольшими перерывами для отдыха, а продолжительность всего курса 12-15 дней. Далее пациент может совершенствовать качество образованного пищеводного голоса самостоятельно. Противопоказания к обучению общеизвестные: наличие метастазов, фарингостомы (глоточные свищи), психические заболевания и значительное снижение слуха.
Эта методика известна нам не только по названной публикации, мы присутствовали и наблюдали занятия в самом институте. К сожалению, удалось увидеть только процесс тренировки достаточно хорошо говорящего человека. Для логопеда, занимающегося данной проблемой, интересен самый начальный этап работы, когда появляется первый звук пищеводного голоса, и то, насколько быстро он становиться устойчивым.
Нами была сделана попытка вызвать голос по этой методике у трех больных, которые не смогли овладеть пищеводным голосом по методике С. Л. Таптаповой. С больными занимались амбулаторно, пластинка давалась домой для самостоятельных тренировок. У всех троих пищеводного голоса образовать не удалось.
Поиски путей оказания помощи людям с удаленной гортанью начались давно и шли по разным направлениям. Инженеры предпринимали и предпринимают попытки создания голосовых протезов, с помощью которых можно было бы разговаривать звучным голосом. В настоящее время существует несколько модификаций таких устройств как в России, так и за рубежом. Нет необходимости останавливаться на их технических особенностях. Независимо от того, в какой стране и на какой фирме изготовлен протез, принцип действия у них общий. Чаще всего это трубка (чуть меньше длинного фонарика), которая прикладывается к шее больного, а он говорит беззвучно, только артикулируя слова. Это довольно трудно, что мы и испытали на себе и наблюдали у больных. При малейшем прорыве шепота (а у людей без гортани он также возможен) аппарат перестает продуцировать звук. Сам звук протеза имеет достаточную силу, речь получается разборчивой, но ее звучание очень неприятное, монотонное и воспринимается как голос робота.
Больные после удаления гортани часто спрашивают совета по использованию голосового протеза. Все логопеды, работающие с данным контингентом, единодушны в своем мнении: необходимо постараться овладеть пищеводным голосом, со временем его качество значительно улучшается. Многие наши пациенты продолжают работать в самых различных областях деятельности: есть два профессора, которые читали (с микрофоном) лекции в институте, были защиты диссертаций, некоторые работают в различных учреждениях и даже прорабами на стройках. Поэтому мы рекомендуем протезы только тем больным, которые не могут овладеть пищеводным голосом. По данным С. Л. Таптаповой, такие составляют 10% от общего числа обучающихся. Протезами приходится пользоваться людям, которые проживают в городах и местностях, где нет логопедов, работающих в данном направлении.
В нашей стране создана широкая сеть учреждений по оказанию логопедической помощи детям. К сожалению, взрослые с тяжелой голосовой и речевой патологией остаются вне поля зрения специалистов, и помощь им оказывается крайне ограниченно.
Контрольные вопросы и задания
1. При каком диагнозе производится полное удаление гортани?
2. Назовите врача, которым впервые была произведена операция по удалению гортани.
3. Кто в России разработал методику формирования пищеводного голоса?
4. Какой орган при удалении гортани выполняет компенсаторную функцию голосообразования?
5. Как влияет такая операция на психическое состояние человека?
6. Перечислите и опишите этапы занятий по образованию пищеводного голоса.
8. Сравните методики образования пищеводного голоса С. Л. Таптаповой и Г. П. Шимкуса. Что они имеют общего и в чем их различия?
При прохождении воздуха через щель между его стенками (псевдоголосовую щель). Больные, лишенные возможности нормального голосообразования в результате удаления гортани (обычно по поводу злокачественной опухоли), обучаются псевдоголосу специалистом-логопедом. Обучение должно начинаться в раннем послеоперационном периоде. Курс обучения продолжается 1-1,5 месяца. Безгортанные больные, хорошо овладевшие псевдоголосом, получают надежное средство речевого общения.
Псевдоголос (синоним пищеводный голос) - голос больных с удаленной гортанью. Органом, издающим звук у ларингэктомированных, является пищевод. Обязательным условием для образования псевдоголоса является создание псевдоголосовой щели. У хорошо говорящих больных она располагается на уровне C V-VI , у слабо владеющих звучной речью - на уровне C IV или C VII . Протяженность щели у первых равна 3,5 см, у вторых - от 1 до 1,5 см.
Методика создания псевдоголоса может быть разделена на четыре этапа. Первый (подготовительный) - тренировка мышц передней стенки пищевода и остатков мышц гортано-глотки. С этой целью больному предлагают играть на губной гармошке и обучают его в то же время делать глубокий, спокойный вдох и выдох, а также бесшумно дышать, через трахеостому.
Второй этап (образование звука псевдоголоса) - создание благоприятных условий для образования псевдоголосовой щели на уровне C V-VI . Для этого рекомендуют следующее упражнение: обучающийся стоя наклоняет корпус вперед и, свободно опустив руки, подражает произнесению звука «ы»; при этом язык должен быть зажат между зубами, диафрагма приподнята, мышцы живота напряжены. Это упражнение больной повторяет несколько раз, после чего обычно удается вызвать звук псевдоголоса, который следует сразу же вводить в слоги, слова и небольшие предложения. Слоги и слова должны начинаться со звуков «к», «т», «п», которые образуются от смыкания артикуляционных органов без участия голоса и являются наиболее доступными для произнесения в начале обучения.
Третий этап - начало общения посредством псевдоголоса, а также работа над звучностью и внятностью речи больного.
Четвертый этап - работа над тембром и модуляциями псевдоголоса.
Обучение начинают вскоре после операции и завершения курса рентгенотерапии. Длительность курса - от 1 до 1,5 месяца. Большинство больных настолько хорошо овладевает псевдоголосом, что может разговаривать по телефону и выступать в большой аудитории. Не следует приступать к обучению при наличии послеоперационных свищей и раздражения кожи вокруг трахеостомы, а также инфильтратов мягких тканей шеи.
Существуют различные методики создания Псевдоголос Первую методику предложил в 1908 год Гутцманн (Н. Gutzmann). В России первой работой, посвящённой этой проблеме, была статья А. Ф. Иванова «Голос и речь без гортани» (1910).
Для выявления механизма развития Псевдоголос проводились теле-рентгено-кинематографические исследования фонации у больных, овладевших Псевдоголос При этом выявлены три фазы фонации: подготовка к фонации, собственно фонация и состояние покоя. При подготовке к фонации, то есть желании произнести звук или слово, перстнеглоточная часть нижнего констриктора глотки (крико-фарингеальный сфинктер) и шейная часть пищевода приходит в движение, пропуская воздух. В момент собственно фонации происходит смыкание передней, задней и боковых стенок пищевода, на уровне C V - C VI , ниже псевдоголосовой щели определяется воздушный пузырь. При хорошем овладении Псевдоголос сближение стенок пищевода более резко выражено, а протяжённость псевдоголосовой щели достигает 3,5 сантиметров. Полученные данные позволяют считать, что в основе механизма фонации при Псевдоголос лежит миоэластический принцип (смотри полный свод знаний: Голос).
Исследования некоторых акустических параметров Псевдоголос показали, что соотношение распределения времени между произнесением звуков и паузами во фразах отличается от нормы. Паузы удлинены, а произнесение звуков укорочено. Отмечается также снижение высоты звуков речи в среднем на ½ октавы, а иногда и целую октаву. Интенсивность звуков речи при Псевдоголос в среднем ниже обычных на 3-4 децибел. Спектральный анализ гласных показал, что основные составляющие спектра голоса (1-я и 2-я форманты) при нормальной речи и при Псевдоголос полностью совпадают. Это обеспечивает ясность звучания и разборчивость.
В СССР разработан и внедрён способ восстановления звучной речи (смотри полный свод знаний), состоящий из четырёх этапов. Задачей первого (подготовительного) этапа является развитие подвижности шейной части пищевода и диафрагмы путём систематических занятий лечебный физкультурой по специально разработанному комплексу для адаптации к новому типу дыхания через трахеостому. Цель второго этапа - образование псевдоголосовой щели и использование появившегося Псевдоголос для произнесения слов и коротких фраз. На третьем этапе начинается общение с помощью Псевдоголос, проводится работа над звучностью и внятностью речи. В дальнейшем (четвёртый этап) достигается расширение диапазона, улучшение тембра и модуляций Псевдоголос К восстановлению звучной речи приступают в ранние сроки после операции, но после завершения курса лучевой терапии. Длительность курса восстановления звучной речи в среднем 1,5-2 месяцев В большинстве случаев больные хороню овладевают Псевдоголос, многие из них могут продолжить трудовую деятельность.
|
Таптапова С.Л. |
Удаление гортани (ларингоэктомия или экстирпация) производится при диагнозе «рак». Люди, перенесшие такую операцию, полностью лишаются звучного голоса. Поскольку гортань удалена, дыхательный путь значительно укорачивается, дыхание осуществляется через специально сформированное отверстие в трахее (трахеостому). Артикуляционный аппарат и нейрофизиологические механизмы речи остаются сохранными.
Впервые операция по удалению гортани была сделана немецким хирургом Т. Бильротом (Т. Bilroth) в 1873 г., и сразу же встал вопрос о помощи таким больным, о поиске заместительного механизма голосообразования.
Клинические и инструментальные исследования показали, что функцию гортани может заменять верхний отдел пищевода. Его стенки эластичны и иннервируются веточками возвратного нерва, который является и двигательным нервом гортани. Сближающиеся стенки пищевода образуют сужение протяженностью до 3,5 см - новый компенсаторный механизм, так называемую псевдоголосовую щель (или неоглоттис). Для образования звука требуется еще воздух, который также может накапливаться в пищеводе ниже неоглоттиса. Звук, возникающий в результате размыкания воздухом стенок пищевода на уровне 4-6-го шейных позвонков, назван пищеводным (эзофагальным), или аларингеальным, голосом. С начала прошлого века феномен образования пищеводного голоса изучали многие специалисты (в частности, Gutzmann H., 1907; Seeman M., 1920; и др.).
В России широкое распространение получила методика С. Л. Таптаповой (1963), представляющая собой разработку процесса создания компенсаторного фонационного органа и перестройки условно-рефлекторных связей в центральной нервной системе.
Обучение по данной методике рекомендуется начинать сразу же после заживления послеоперационной раны, т.е. приблизительно через месяц после операции. Противопоказаниями для восстановительного лечения могут служить рецидивы опухоли, послеоперационные свищи, лучевое лечение, тяжелая гипертоническая болезнь, снижение слуха.
Курс восстановления звучной речи состоит из четырех этапов:
1) подготовительного, в задачи которого входят тренировка верхнего отдела пищевода и занятия лечебной физкультурой для адаптации к дыханию через трахеостому;
2) упражнения для формирования так называемой псевдоголосовой щели (или неоглоттиса) и создания устойчивого пищеводного голоса на материале слогов, слов и коротких фраз;
4) тренировки, направленные на увеличение силы голоса, расширение его диапазона.
Удаление гортани создает тяжелую психотравмирующую ситуацию. Человек лишается основного средства коммуникации, у него возникают серьезные опасения по поводу прогноза заболевания и даже самой жизни. Операция и лучевое лечение вызывают соматическую ослабленность организма. Все это способствует формированию не только негативных реакций на болезнь, но и собственно психических нарушений, обусловленных онкологическим заболеванием и особенностями личности. Клиника психических нарушений у больных данного контингента очень разнообразна и полиморфна. Она подробно исследована психиатром М. С. Поповой (1985) и, согласно ее данным, варьирует от астенических расстройств, неврозоподобных состояний до реактивно обусловленных депрессией с затяжным течением. По наблюдениям М. С. Поповой, почти у 40% ларингоэктомированных пациентов психические нарушения имеют стойкий характер и самостоятельно не проходят; эти люди нуждаются в консультациях и часто в лечении у психиатра.
Общим для всех больных с удаленной гортанью является сознание собственной неполноценности, уродства, бесперспективности своего будущего и страха за дальнейшую жизнь. Они теряют и трудоспособность, и возможности свободного общения с окружающими, при этом нередко ухудшаются отношения в семье.
Занятия по восстановлению звучного голоса переключают человека на активную деятельность, мобилизуют его внутренние силы, вселяют надежду вернуться к общественно полезному труду. Создается достаточно значимая доминанта, которая отвлекает больных от мыслей об угрозе жизни.
В начале коррекционного обучения, на первом этапе занятий, больные нуждаются в постоянной психологической поддержке. Необходимо чутко и убедительно объяснить им возможности пищеводного голоса и механизмы его функционирования, привести примеры успешных результатов, а еще лучше познакомить их с людьми, которые уже овладели пищеводным голосом, свободно общаются с окружающими и даже работают. У больного должно возникнуть осознанное желание овладеть таким голосом и для этого активно включиться в восстановительный процесс. Положительное отношение к занятиям следует постоянно подкреплять до получения достаточно устойчивых результатов.
Наряду с психотерапевтическими беседами приступают к тренировкам шейной мускулатуры, верхнего и среднего отделов пищевода. Сначала требуется получить хоть самый короткий воздушный толчок изо рта. Для этого больному предлагается, задержав дыхание, попытаться дунуть. После нескольких таких попыток легкий предмет (полоска бумаги, комочек ваты) начинает колебаться, т. е. появляется слабая струя воздуха. Тогда можно переходить к основному упражнению этого этапа - дутью в губную гармошку. Методом проб больной определяет местоположение, в котором при дутье возникает звук. Сила звучания гармошки свидетельствует о силе воздушной струи. Дуть следует на одном месте(ноте), втягивая и выталкивая воздух в течение 30 с за прием 10-12 раз в день, по возможности равномерно распределяя интервалы между занятиями. Воздушная струя как бы массирует стенки пищевода, стимулирует их подвижность и подготавливает образование псевдоголосовой щели.
На первом этапе занятий больные приступают также и к занятиям лечебной физкультурой (см. комплекс упражнений, разработанный Э. Я. Золотаревой, в Приложении, с. 135, 136), которые продолжаются до конца восстановительного обучения.
На втором этапе занятий начинается формирование псевдоголосовой щели. Способствуют этому следующие специальные упражнения, усиливающие сужение пищевода на оптимальном уровне.
Упражнение «А». В положении стоя, со слегка наклоненным вперед корпусом и свободно опущенными вниз руками больной при достаточно широко открытом рте задерживает дыхание, втягивая живот. Этот прием имитирует рвотные движения. Повторить его следует 3-4 раза подряд. Пациентам, которые при этом сильно напрягают корпус и руки, рекомендуется другой вариант тренировок.
Упражнение «Б». Больной лежит на кушетке без подголовника, руки спокойно вытянуты вдоль корпуса. С открытым ртом задержать дыхание, втянуть живот, имитируя рвотное движение.
Любое из этих двух упражнений самостоятельно выполняется 3-4 раза в день. Иногда сразу же после упражнений, а чаще спустя 10-20 мин появляется звук пищеводного голоса. Важно «уловить» этот момент и успеть сказать какое-либо слово, так как поначалу звук возникает непроизвольно и лишь после упражнений. Наиболее легкими звуками для людей с удаленной гортанью являются взрывные глухие согласные [к], [т], [п]; первыми словами, доступными для овладения пищеводным голосом, будут: как, кот, Катя, Капа, каток, ком, там, как, Толя, Тоня и другие, подобные им. Лучше произносить по два слова подряд: как кот, там Катя. Это предотвратит скандированность речи в дальнейшем.
Если вначале больной вынужден «ловить» момент появления звука, то постепенно у него вырабатываются кинестетические ощущения и появляется возможность произвольного произнесения слов. В таком случае можно считать, что звук пищеводного голоса стойко образован и надо переходить к следующему этапу работы.
Цель третьего этапа - достижение внятности и звучности речи. На тренировках используются двух- и трехсловные предложения типа: как Катя; как кот; Кот катает клубок; Катя кормит кур; Коле купили коньки; Капе купили куклу. Важно следить за тем, чтобы речь не становилась скандированной. Слова в предложении нужно произносить слитно; если трудно сказать три слова сразу можно разделить фразу. Например: кот катает (пауза), катает клубок; Катя кормит (пауза), кормит кур и т.д.
По мере тренировок трех- и четырехсловные фразы становятся доступными.
Одновременно с работой над фразовой речью в обиходную речь вводятся слова - дайте, получите, возьмите, принесите. Это позволяет быстрее перейти на общение в быту с помощью пищеводного голоса. Улучшению внятности, четкости речи способствует чтение стихов с короткой строкой. (Иногда четырехсловная строка делится пополам.) Например:
Кушай, кошка, Но закрыла
вот картошка, кошка рот
вот мука, и картошки
а вот пшено, не берет,
вот морковка, не нужна
вот зерно. кошке мука,
кошка просит
Золотые листья Красная брусника
полетели вниз. бусами горит.
У рябины кисти «Наклонись, сорви-ка», -
соком налились. тихо говорит.
Каждая строчка произносится слитно, после нее делается короткая пауза. Для удлинения фразы можно выбрать другие стихи:
Вот моя деревня, А друзья мальчишки,
Вот мой дом родной, Стоя надо мной,
Вот качусь я в санках Весело хохочут
По горе крутой, Над моей бедой.
Вот свернули санки, Все лицо и руки
И я на бок хлоп, Залепил мне снег,
Кубарем качусь я Мне в сугробе горе,
Под гору в сугроб. А ребятам смех.
И. З. Суриков. Детство
Особенно трудны для пищеводного голоса гласные, но именно они во многом определяют мелодику речи. Здесь возможны тренировки в затягивании произносимого гласного типа: ка-а-ак, ко-о-ок, ку-у-ук, та-а-ат то-о-от, ту-у-ут, па-а-ап, по-о-оп, пу-у-уп и т.д.
Четвертый этап - закрепление пищеводного голоса, увеличение его силы, по возможности, расширение диапазона. Продолжается работа над произнесением гласных, вводится чтение более сложного речевого материала. С. А. Таптапова предлагает использовать на этом этапе вокальные упражнения в диапазоне терции и кварты (три и четыре тона) малой или первой октавы.
По своим качествам пищеводный голос отличается от нормального, но им можно свободно общаться с окружающими, говорить по телефону, а многие больные возвращаются к труду. По данным И. Максимова, пищеводный голос имеет частоту основного тона 20-30 Гц, иногда до 75 Гц, однако он всегда остается низким с модуляцией, равной терции.
Продолжительность курса овладения пищеводным голосом - 1,5-3 мес.
Ознакомимся с краткой выпиской из истории болезни.
В. А. С., 62 года, по профессии инженер. Операция по удалению гортани произведена 15.11.2000, лучевое лечение не проводилось.
К восстановительному обучению пациент приступил 30.03.2001. При первичном обращении говорил мало разборчивым шепотом, трахеотомическая трубка была удалена, дыхание через стому было шумным. Настроение у больного характеризовалось неустойчивостью, тревожностью, чувствовалось сильное внутреннее напряжение, человек мало надеялся на обретение звучного голоса.
После проведения беседы психотерапевтического характера он был направлен на занятия лечебной физкультурой. Приступил к упражнению «Дутье в губную гармошку» по 0,5 мин 10 раз в день.
Восстановительные занятия в последовательности всех описанных выше этапов проходили амбулаторно два раза в неделю при ежедневных самостоятельных тренировках. Через две недели (на 4-м занятии) появился устойчивый звук пищеводного голоса. Вскоре пациент полностью овладел пищеводным голосом достаточной силы. Речь стала разборчивой, хорошо понятной окружающим, больной мог разговаривать и по телефону. По мере овладения звучной речью его настроение улучшилось.
Полный курс логопедических занятий продолжался 3 мес.
Нам представляется интересным остановиться еще на одной методике образования пищеводного голоса после ларингоэктомии. Ее автор Г. П. Шимкус, литовский хирург Вильнюсского онкологического института, который сам выполнял операции по удалению гортани и обучал больных владению пищеводным голосом. В 1978 г. были опубликованы его методические рекомендации по восстановлению голоса после ларингоэктомии. Источником генерирования звука автор также считает сужение верхнего отдела пищевода. Его методика восстановления голоса основывается на создании условных рефлексов с учетом того, что слух регулирует фонаторную функцию по принципу обратной связи. Образование пищеводного голоса Шимкус признает условно-рефлекторным процессом, зависящим от слухового анализатора.
Суть обучения состоит в следующем. На грампластинке по определенной методике записываются голосовые упражнения - три цикла упражнений. Первый цикл начитывает диктор в медленном темпе нормальным голосом, т. е. дает образец голосовых упражнений. Затем те же упражнения последовательно проговаривают два разных диктора, владеющих пищеводным голосом. Пациенты, слушая запись, стараются подражать дикторам, повторяя за ними слоги и слова. Как мы уже сказали, Г. П. Шимкус в образовании новых рефлексов при пищеводном голосе большую роль отводит слуху. Больной сам контролирует качество звучания своего голоса и сам может его корректировать. Система тренировок включает три занятия по всем циклам упражнений, записанных на пластинке.
Первое занятие состоит из повторений слогов [ка], [те], [ся], [ка], [си], [там], [ста], [ти], [ча].
Второе - из повторений слогов [ка], [те], [ся], [ка], [си], [ти], [ча], [тай], [кас], [тай], [ка], [тай], [кайп], [тай], [кек], [тай], [кокс], [тай], [кур], [кокс], [кур], [мис] и т.д.
Третье занятие - из повторений слогов [тай], [лям], [жас], [тай], [ка], [па], [ла], [кас], [кокс], [гас], [лан], [кай], [шас], [дас] и т.д. (Некоторые сочетания звуков соответствуют самостоятельным литовским словам.)
В процессе тренировок из первичного шума образуются звуковые комплексы с дифференциацией их на гласные и согласные.
По мнению Г. П. Шимкуса, мышцы корня языка и глотки после ларингоэктомии напряжены до состояния спазма. Поскольку в спазмированной мышце не может проявиться условный рефлекс, необходимо проводить релаксирующий массаж. Перед началом занятий пальцем массируются дно полости рта, корень языка, боковые и передняя поверхности шеи, что должно способствовать образованию условных рефлексов.
Длительность ежедневных занятий 1-1,5 ч с небольшими перерывами для отдыха, а продолжительность всего курса 12-15 дней. Далее пациент может совершенствовать качество образованного пищеводного голоса самостоятельно. Противопоказания к обучению общеизвестные: наличие метастазов, фарингостомы (глоточные свищи), психические заболевания и значительное снижение слуха.
Эта методика известна нам не только по названной публикации, мы присутствовали и наблюдали занятия в самом институте. К сожалению, удалось увидеть только процесс тренировки достаточно хорошо говорящего человека. Для логопеда, занимающегося данной проблемой, интересен самый начальный этап работы, когда появляется первый звук пищеводного голоса, и то, насколько быстро он становиться устойчивым.
Нами была сделана попытка вызвать голос по этой методике у трех больных, которые не смогли овладеть пищеводным голосом по методике С. Л. Таптаповой. С больными занимались амбулаторно, пластинка давалась домой для самостоятельных тренировок. У всех троих пищеводного голоса образовать не удалось.
Поиски путей оказания помощи людям с удаленной гортанью начались давно и шли по разным направлениям. Инженеры предпринимали и предпринимают попытки создания голосовых протезов, с помощью которых можно было бы разговаривать звучным голосом. В настоящее время существует несколько модификаций таких устройств как в России, так и за рубежом. Нет необходимости останавливаться на их технических особенностях. Независимо от того, в какой стране и на какой фирме изготовлен протез, принцип действия у них общий. Чаще всего это трубка (чуть меньше длинного фонарика), которая прикладывается к шее больного, а он говорит беззвучно, только артикулируя слова. Это довольно трудно, что мы и испытали на себе и наблюдали у больных. При малейшем прорыве шепота (а у людей без гортани он также возможен) аппарат перестает продуцировать звук. Сам звук протеза имеет достаточную силу, речь получается разборчивой, но ее звучание очень неприятное, монотонное и воспринимается как голос робота.
Больные после удаления гортани часто спрашивают совета по использованию голосового протеза. Все логопеды, работающие с данным контингентом, единодушны в своем мнении: необходимо постараться овладеть пищеводным голосом, со временем его качество значительно улучшается. Многие наши пациенты продолжают работать в самых различных областях деятельности: есть два профессора, которые читали (с микрофоном) лекции в институте, были защиты диссертаций, некоторые работают в различных учреждениях и даже прорабами на стройках. Поэтому мы рекомендуем протезы только тем больным, которые не могут овладеть пищеводным голосом. По данным С. Л. Таптаповой, такие составляют 10% от общего числа обучающихся. Протезами приходится пользоваться людям, которые проживают в городах и местностях, где нет логопедов, работающих в данном направлении.
В нашей стране создана широкая сеть учреждений по оказанию логопедической помощи детям. К сожалению, взрослые с тяжелой голосовой и речевой патологией остаются вне поля зрения специалистов, и помощь им оказывается крайне ограниченно.
Контрольные вопросы и задания
1. При каком диагнозе производится полное удаление гортани?
2. Назовите врача, которым впервые была произведена операция по удалению гортани.
3. Кто в России разработал методику формирования пищеводного голоса?
4. Какой орган при удалении гортани выполняет компенсаторную функцию голосообразования?
5. Как влияет такая операция на психическое состояние человека?
6. Перечислите и опишите этапы занятий по образованию пищеводного голоса.
8. Сравните методики образования пищеводного голоса С. Л. Таптаповой и Г. П. Шимкуса. Что они имеют общего и в чем их различия?
Рак гортани встречается очень часто среди всех онкологических опухолей. К сожалению, очень большая часть заболеваний раком гортани нуждается в радикальном хирургическом лечении – удалении гортани. Дыхание больного в результате этой операции происходит через трахеостому, и больной навсегда лишается возможности говорить. Восстановление голоса после удаления гортани в современной медицине возможно.
Методика «Пищеводный голос». Для того, чтобы больному воссоздать звучную речь, требуется создать искусственный фонационный орган, который будет компенсировать отсутствие гортани, а также перестроить условнорефлекторные связи центральной нервной системы на новые. Конечно, невозможно воссоздать тот голос человека, который был до операции. Но посредством реабилитационных мероприятий по созданию искусственного речевого голоса можно максимально помочь больному в социальной адаптации и общении с окружающими.
Для того, чтобы сделать больному псевдоголос, в его пищеводе делают новое физиологическое образование, напоминающее голосовую щель. Для того, чтобы были произнесены звуки, нужно, чтобы стенки пищевода смыкались и размыкались. В пищеводе у всех людей есть воздушная подушка, а у больного после такой операции нужно выработать механизм задержания в пищеводе большего количества воздуха для произнесения речи.
После операции по удалению гортани, после радиолечения все больные проходят курсы логопедических корректирующих занятий для выработки умения управлять этим новым голосовым аппаратом.
Все больные с удалённой гортанью к началу занятий по голосовой реабилитации должны пройти обследование и взять заключение лоронколога, что у них отсутствуют метастазы онкологической опухоли, и нет других противопоказаний для занятий по голосовой реабилитации.
Если есть сильное раздражение или воспаление около трахеостомы, сужение, гипертония 2-3 степени, инфаркт миокарда в недавнем анамнезе, то это является также противопоказаниями к логопедическим занятиям.
По сути, пищеводный голос есть не что иное, как отрыгивание воздуха. У этого метода восстановления голосовой функции есть существенные недостатки: звучание голоса низкое, прерывистое, голос неразборчив, кроме того – возникает серьёзная проблема заброса содержимого желудка в пищевод, что может вызвать рефлюкс-эзофагит и стеноз пищевода, что осложнит и без того тяжёлое положение больного.
Как показала практика, обучаемость больных с удалённой гортанью способности разговаривать при помощи пищевода далеко не стопроцентная: от силы 60% больных впоследствии могут пользоваться этим видом голосовой речи.
1. Этап подготовительный. Больше всего направлен на применение психотерапевтических методов коррекции больного. Упражнения – игра на губной гармошке несколько раз в день, лечебная физкультура по формированию навыков дыхания через трахеостому.
2. Образование псевдоголосового механизма в пищеводе, навыки пищеводного произнесения. Упражнения: имитировать рвотное движение при открытом рте, в положении лёжа имитировать рвотное движение несколько раз подряд. Первыми больной сможет произнести слова, которые начинаются на согласные «Т» или «К». Занятия не должны быть дольше, чем 5 минут.
3. Автоматизм образования пищеводного голоса. Больной пытается произнести очень короткие предложения «Кате купили куклу», «Кот катает клубок» и другие. С помощью тренировок нужно добиваться внятности речи. Больной учится произносить слова и фразы, которые нужны ему ежедневно в повседневном общении.
«Электрогортань». Применить этот метод помогает специально изобретённый инструмент, называемый электрогортанью. Генератор звука больной прикладывает к шее под челюстью в то время, когда хочет произнести слова. Больной должен обучиться особой артикуляции, при выполнении которой генератор звука начинает вибрировать, произнося звуки. Из минусов такой методики можно отметить то, что голос больного получается с металлическим звуком, произносится не чисто, существует большой уровень шумов и помех, голос больного больше похож на голос робота, без тональности и выражения.
Практика показывает, что больные, даже приобретя этот аппарат, предпочитают им не пользоваться, находя невербальные пути общения.
«Голосовое протезирование». В настоящее время этот метод является наиболее прогрессивным и эффективным. Для восстановления голосовой функции больному производят шунтирование трахеи и пищевода и протезирование клапана.
Метод заключается в том, что больному между трахеей и пищеводом делают соустье, в которое вшивают специальный силиконовый клапан – так называемый, голосовой протез. Клапан работает таким образом, что пропускает воздух из трахеи в пищевод, но не пропускает содержимое пищевода в трахею. Больной, закрыв трахеостому, направляя воздух из трахеи в пищевод, произносит слова. Голос при этом образуется довольно звучный, понятный и ровный.
В настоящее время существует множество моделей от различных фирм, о выборе голосового протеза подскажет лечащий врач.
Протез нужно содержать в чистоте, выполнять его чистку, в соответствии с рекомендациями врача. Иногда нужно производить замену протеза на новый.
